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Neurorradiologia, transferência vertebral, vertebroplastia cervical, abordagem póstero-lateral, agulha curva, neurorradiologia intervencionista, vertebroplastia percutânea
Cite este artigo como: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 de maio de 2022) Vertebroplastia para fraturas patológicas de C2: um caso clínico único pela técnica de agulha curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
A vertebroplastia minimamente invasiva surgiu como uma alternativa viável de tratamento para fraturas vertebrais patológicas.A vertebroplastia está bem documentada na abordagem póstero-lateral torácica e lombar, mas raramente é usada na coluna cervical devido às muitas estruturas neurais e vasculares importantes que devem ser evitadas.O uso de técnica e imagem cuidadosas é essencial para manipular estruturas críticas e minimizar o risco de complicações.Em uma abordagem póstero-lateral, a lesão deve estar localizada em uma trajetória reta da agulha lateral à vértebra C2.Essa abordagem pode limitar o tratamento adequado de lesões localizadas mais medialmente.Descrevemos um caso clínico único de uma abordagem póstero-lateral bem-sucedida e segura para o tratamento de metástases mediais destrutivas de C2 usando uma agulha curva.
A vertebroplastia envolve a substituição do material interno do corpo vertebral para reparar fraturas ou instabilidades estruturais.O cimento é frequentemente usado como material de embalagem, resultando em aumento da resistência das vértebras, redução do risco de colapso e diminuição da dor, especialmente em pacientes com osteoporose ou lesões ósseas osteolíticas [1].A vertebroplastia percutânea (PVP) é comumente usada como adjuvante de analgésicos e radioterapia para aliviar a dor em pacientes com fraturas vertebrais secundárias a malignidade.Este procedimento é geralmente realizado na coluna torácica e lombar através do pedículo póstero-lateral ou via extrapedicular.A PVP geralmente não é realizada na coluna cervical devido ao pequeno tamanho do corpo vertebral e problemas técnicos associados à presença de estruturas neurovasculares importantes na coluna cervical, como medula espinhal, artérias carótidas, veias jugulares e nervos cranianos.2].A PVP, principalmente no nível C2, é relativamente rara ou ainda mais rara devido à complexidade anatômica e envolvimento tumoral no nível C2.No caso de lesões osteolíticas instáveis, a vertebroplastia pode ser realizada se o procedimento for considerado muito complicado.Nas lesões PVP dos corpos vertebrais C2, uma agulha reta é geralmente usada a partir da abordagem anterolateral, posterolateral, translacional ou transoral (faríngea) para evitar estruturas críticas [3].O uso de agulha reta indica que a lesão deve seguir esse trajeto para cicatrização adequada.Lesões fora da trajetória direta podem resultar em tratamento limitado e inadequado ou exclusão completa do tratamento adequado.A técnica PVP de agulha curva foi recentemente utilizada na coluna lombar e torácica com relatos de maior manobrabilidade [4,5].No entanto, o uso de agulhas curvas na coluna cervical não foi relatado.Descrevemos um caso clínico de fratura patológica rara de C2 secundária a câncer pancreático metastático tratado com PVP cervical posterior.
Um homem de 65 anos deu entrada no hospital com dor intensa no ombro direito e pescoço que persistiu por 10 dias sem alívio com medicamentos de venda livre.Esses sintomas não estão associados a dormência ou fraqueza.Ele tinha uma história significativa de câncer de pâncreas metastático mal diferenciado estágio IV, hipertensão arterial e alcoolismo grave.Ele completou 6 ciclos de FOLFIRINOX (leucovorina/leucovorina, fluorouracil, cloridrato de irinotecano e oxaliplatina), mas iniciou um novo regime de gemzar e abraxano há duas semanas devido à progressão da doença.Ao exame físico, ele não apresentava sensibilidade à palpação da coluna cervical, torácica ou lombar.Além disso, não havia deficiências sensoriais e motoras nas extremidades superiores e inferiores.Seus reflexos bilaterais eram normais.Uma tomografia computadorizada (TC) extra-hospitalar da coluna cervical mostrou lesões osteolíticas consistentes com doença metastática envolvendo o lado direito do corpo vertebral C2, a massa C2 direita, a placa vertebral direita adjacente e o lado deprimido de C2 .Bloqueio da superfície articular superior direita (Fig. 1).Consultado por neurocirurgião, foi realizada ressonância magnética (RM) da coluna cervical, torácica e lombar, levando em consideração lesões osteolíticas metastáticas.Os achados de RM mostraram hiperintensidade em T2, massa de partes moles isointensa em T1 substituindo o lado direito do corpo vertebral de C2, com difusão limitada e realce pós-contraste.Ele recebeu radioterapia sem qualquer melhora perceptível na dor.O serviço de neurocirurgia recomenda não realizar cirurgia de emergência.Portanto, a radiologia intervencionista (RI) foi necessária para tratamento adicional devido à dor intensa e ao risco de instabilidade e possível compressão da medula espinhal.Após avaliação, optou-se por realizar plastia percutânea da coluna C2 guiada por TC por via póstero-lateral.
O painel A mostra irregularidades distintas e corticais (setas) no lado anterior direito do corpo vertebral C2.Expansão assimétrica da articulação atlantoaxial direita e irregularidade cortical em C2 (seta grossa, B).Isso, juntamente com a transparência da massa no lado direito de C2, indica uma fratura patológica.
O paciente foi colocado em decúbito lateral direito e 2,5 mg de Versed e 125 μg de fentanil foram administrados em doses divididas.Inicialmente, posicionou-se o corpo vertebral de C2 e injetou-se 50 ml de contraste endovenoso para localizar a artéria vertebral direita e planejar o trajeto do acesso.Em seguida, uma agulha introdutora de calibre 11 foi avançada para a parte póstero-medial do corpo vertebral a partir da abordagem póstero-lateral direita (Fig. 2a).Uma agulha Stryker TroFlex® curva foi então inserida (Fig. 3) e colocada na parte medial inferior da lesão osteolítica de C2 (Fig. 2b).O cimento ósseo de polimetilmetacrilato (PMMA) foi preparado de acordo com as instruções padrão.Nesta fase, sob controle fluoroscópico intermitente, cimento ósseo foi injetado através de uma agulha curva (fig. 2c).Uma vez obtido o preenchimento adequado da parte inferior da lesão, a agulha foi parcialmente retirada e girada para acessar a posição média superior da lesão (Fig. 2d).Não há resistência ao reposicionamento da agulha, pois esta lesão é uma lesão osteolítica grave.Injete cimento PMMA adicional sobre a lesão.Cuidados foram tomados para evitar vazamento de cimento ósseo no canal espinhal ou nos tecidos moles paravertebrais.Após preenchimento satisfatório com cimento, a agulha curva foi retirada.A imagem pós-operatória mostrou vertebroplastia de cimento ósseo PMMA bem-sucedida (Figuras 2e, 2f).O exame neurológico pós-operatório não revelou defeitos.Alguns dias depois, o paciente recebeu alta com colar cervical.Sua dor, embora não totalmente resolvida, estava melhor controlada.O paciente morreu tragicamente alguns meses após a alta hospitalar devido a complicações de câncer pancreático invasivo.
Imagens de tomografia computadorizada (TC) mostrando os detalhes do procedimento.A) Inicialmente, uma cânula externa de calibre 11 foi inserida a partir da abordagem póstero-lateral direita planejada.B) Inserção de agulha curva (seta dupla) através da cânula (seta única) na lesão.A ponta da agulha é colocada mais abaixo e mais medialmente.C) Cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) foi injetado no fundo da lesão.D) A agulha dobrada é retraída e reinserida no lado medial superior, e então o cimento PMMA é injetado.E) e F) mostram a distribuição do cimento PMMA após o tratamento nos planos coronal e sagital.
As metástases vertebrais são mais comumente observadas na mama, próstata, pulmão, tireóide, células renais, bexiga e melanoma, com menor incidência de metástases esqueléticas variando de 5 a 20% no câncer de pâncreas [6,7].O envolvimento cervical no câncer pancreático é ainda mais raro, com apenas quatro casos relatados na literatura, principalmente aqueles associados a C2 [8-11].O envolvimento da coluna vertebral pode ser assintomático, mas quando combinado com fraturas pode levar a dor descontrolada e instabilidade difícil de controlar com medidas conservadoras e pode predispor o paciente à compressão da medula espinhal.Assim, a vertebroplastia é uma opção para estabilização da coluna vertebral e está associada ao alívio da dor em mais de 80% dos pacientes submetidos a esse procedimento [12].
Embora o procedimento possa ser realizado com sucesso no nível C2, a anatomia complexa cria dificuldades técnicas e pode levar a complicações.Existem muitas estruturas neurovasculares adjacentes a C2, pois é anterior à faringe e laringe, lateral ao espaço carotídeo, póstero-lateral à artéria vertebral e ao nervo cervical e posterior ao saco [13].Atualmente, quatro métodos são utilizados na PVP: anterolateral, posterolateral, transoral e translacional.A abordagem anterolateral geralmente é realizada na posição supina e requer hiperextensão da cabeça para elevar a mandíbula e facilitar o acesso a C2.Portanto, esta técnica pode não ser adequada para pacientes que não conseguem manter a hiperextensão da cabeça.A agulha é passada pelos espaços parafaríngeo, retrofaríngeo e pré-vertebral e a estrutura póstero-lateral da bainha da artéria carótida é cuidadosamente manipulada manualmente.Com esta técnica, é possível a lesão da artéria vertebral, artéria carótida, veia jugular, glândula submandibular, orofaríngea e nervos cranianos IX, X e XI [13].Infarto cerebelar e neuralgia de C2 secundária ao extravasamento de cimento também são consideradas complicações [14].A abordagem posterolateral não requer anestesia geral, pode ser usada em pacientes que não conseguem hiperestender o pescoço e geralmente é realizada na posição supina.A agulha é passada pelo espaço cervical posterior nas direções anterior, cranial e medial, tentando não tocar a artéria vertebral e sua vagina.Assim, as complicações estão associadas a danos na artéria vertebral e na medula espinhal [15].O acesso transoral é tecnicamente menos complicado e envolve a introdução de uma agulha na parede faríngea e no espaço faríngeo.Além do potencial dano às artérias vertebrais, esse método está associado a um maior risco de infecção e complicações, como abscessos faríngeos e meningite.Essa abordagem também requer anestesia geral e intubação [13,15].No acesso lateral, a agulha é inserida no espaço potencial entre as bainhas da artéria carótida e a artéria vertebral lateralmente ao nível de C1-C3, enquanto o risco de dano aos vasos principais é maior [13].Uma possível complicação de qualquer abordagem é o extravasamento do cimento ósseo, que pode levar à compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas [16].
Observou-se que o uso de uma agulha curva nesta situação tem certas vantagens, incluindo maior flexibilidade geral de acesso e capacidade de manobra da agulha.A agulha curva contribui para: a capacidade de atingir seletivamente diferentes partes do corpo vertebral, penetração mais confiável na linha média, tempo de procedimento reduzido, taxa de vazamento de cimento reduzida e tempo de fluoroscopia reduzido [4,5].Com base em nossa revisão da literatura, o uso de agulhas curvas na coluna cervical não foi relatado, e nos casos acima, agulhas retas foram usadas para vertebroplastia póstero-lateral no nível C2 [15,17-19].Dada a complexa anatomia da região do pescoço, o aumento da capacidade de manobra da abordagem da agulha curva pode ser particularmente benéfico.Como demonstrado em nosso caso, a operação foi realizada em posição lateral confortável e mudamos a posição da agulha para preencher várias partes da lesão.Em um relato de caso recente, Shah et al.A agulha curva deixada após a cifoplastia com balão estava realmente exposta, sugerindo uma possível complicação da agulha curva: o formato da agulha pode facilitar sua remoção [20].
Nesse contexto, demonstramos o sucesso do tratamento de fraturas patológicas instáveis ​​do corpo vertebral de C2 usando PVP posterolateral com agulha curva e fluoroscopia de TC intermitente, resultando em estabilização da fratura e melhor controle da dor.A técnica da agulha curva é uma vantagem: permite alcançar a lesão a partir de uma abordagem póstero-lateral mais segura e permite redirecionar a agulha para todos os aspectos da lesão e preencher de forma adequada e completa a lesão com cimento PMMA.Esperamos que esta técnica possa limitar o uso de anestesia necessária para o acesso transorofaríngeo e evitar as complicações neurovasculares associadas às abordagens anterior e lateral.
Sujeitos humanos: Todos os participantes deste estudo deram ou não consentimento.Conflitos de Interesse: De acordo com o Formulário de Divulgação Uniforme do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte: Informações de Pagamento/Serviço: Todos os autores declaram que não receberam apoio financeiro de nenhuma organização para o trabalho submetido.Relações Financeiras: Todos os autores declaram que não mantêm atualmente ou nos últimos três anos relações financeiras com nenhuma organização que possa estar interessada no trabalho submetido.Outros Relacionamentos: Todos os autores declaram que não existem outros relacionamentos ou atividades que possam afetar o trabalho submetido.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 de maio de 2022) Vertebroplastia para fraturas patológicas de C2: um caso clínico único pela técnica de agulha curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.O uso, distribuição e reprodução ilimitados em qualquer meio são permitidos, desde que o autor original e a fonte sejam creditados.
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O painel A mostra irregularidades distintas e corticais (setas) no lado anterior direito do corpo vertebral C2.Expansão assimétrica da articulação atlantoaxial direita e irregularidade cortical em C2 (seta grossa, B).Isso, juntamente com a transparência da massa no lado direito de C2, indica uma fratura patológica.
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