“Nunca duvide que um pequeno grupo de cidadãos atenciosos e dedicados possa mudar o mundo.Na verdade, é o único que existe.”
A missão da Cureus é mudar o modelo de longa data de publicação médica, no qual a submissão de pesquisas pode ser cara, complexa e demorada.
Neurorradiologia, transferência vertebral, vertebroplastia cervical, abordagem póstero-lateral, agulha curva, neurorradiologia intervencionista, vertebroplastia percutânea
Como citar este artigo: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 de maio de 2022) Vertebroplastia para fraturas patológicas de C2: um caso clínico único pela técnica da agulha curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
A vertebroplastia minimamente invasiva surgiu como uma alternativa viável de tratamento para fraturas vertebrais patológicas.A vertebroplastia está bem documentada na abordagem póstero-lateral torácica e lombar, mas raramente é utilizada na coluna cervical devido às muitas estruturas neurais e vasculares importantes que devem ser evitadas.O uso de técnica e imagem cuidadosas é essencial para manipular estruturas críticas e minimizar o risco de complicações.Numa abordagem posterolateral, a lesão deve estar localizada em uma trajetória reta da agulha lateral à vértebra C2.Esta abordagem pode limitar o tratamento adequado de lesões localizadas mais medialmente.Descrevemos um caso clínico único de abordagem póstero-lateral bem sucedida e segura para o tratamento de metástases mediais destrutivas de C2 utilizando uma agulha curva.
A vertebroplastia envolve a substituição do material interno do corpo vertebral para reparar fraturas ou instabilidade estrutural.O cimento é frequentemente usado como material de embalagem, resultando em aumento da resistência das vértebras, redução do risco de colapso e diminuição da dor, especialmente em pacientes com osteoporose ou lesões ósseas osteolíticas [1].A vertebroplastia percutânea (PVP) é comumente usada como complemento de analgésicos e radioterapia para aliviar a dor em pacientes com fraturas vertebrais secundárias a malignidade.Esse procedimento geralmente é realizado na coluna torácica e lombar por meio do pedículo póstero-lateral ou via extrapedicular.A PVP geralmente não é realizada na coluna cervical devido ao pequeno tamanho do corpo vertebral e aos problemas técnicos associados à presença de estruturas neurovasculares importantes na coluna cervical, como medula espinhal, artérias carótidas, veias jugulares e nervos cranianos.2].A PVP, especialmente no nível C2, é relativamente rara ou até mais rara devido à complexidade anatômica e ao envolvimento tumoral no nível C2.No caso de lesões osteolíticas instáveis, a vertebroplastia pode ser realizada se o procedimento for considerado muito complicado.Nas lesões PVP dos corpos vertebrais C2, uma agulha reta é geralmente usada na abordagem anterolateral, posterolateral, translacional ou transoral (faríngea) para evitar estruturas críticas [3].O uso de agulha reta indica que a lesão deve seguir esse trajeto para cicatrização adequada.Lesões fora da trajetória direta podem resultar em tratamento limitado e inadequado ou exclusão completa do tratamento apropriado.A técnica PVP com agulha curva foi recentemente utilizada na coluna lombar e torácica com relatos de maior capacidade de manobra [4,5].Entretanto, o uso de agulhas curvas na coluna cervical não foi relatado.Descrevemos um caso clínico de fratura patológica rara de C2 secundária a câncer pancreático metastático tratada com PVP cervical posterior.
Um homem de 65 anos deu entrada no hospital com dor intensa de início recente no ombro direito e no pescoço, que persistiu por 10 dias sem alívio com medicamentos de venda livre.Esses sintomas não estão associados a dormência ou fraqueza.Ele tinha uma história significativa de câncer de pâncreas metastático pouco diferenciado estágio IV, hipertensão arterial e alcoolismo grave.Ele completou 6 ciclos de FOLFIRINOX (leucovorina/leucovorina, fluorouracil, cloridrato de irinotecano e oxaliplatina), mas iniciou um novo regime de gemzar e abraxane há duas semanas devido à progressão da doença.Ao exame físico, não apresentava sensibilidade à palpação da coluna cervical, torácica ou lombar.Além disso, não houve comprometimentos sensoriais e motores nas extremidades superiores e inferiores.Seus reflexos bilaterais eram normais.Uma tomografia computadorizada (TC) extra-hospitalar da coluna cervical mostrou lesões osteolíticas consistentes com doença metastática envolvendo o lado direito do corpo vertebral C2, a massa C2 direita, a placa vertebral direita adjacente e o lado deprimido de C2. .Bloqueio da superfície articular superior direita (fig. 1).Consultado um neurocirurgião, foi realizada ressonância magnética (RM) da coluna cervical, torácica e lombar, levando em consideração lesões osteolíticas metastáticas.Os achados da ressonância magnética mostraram hiperintensidade em T2, massa isointensa de partes moles em T1 substituindo o lado direito do corpo vertebral C2, com difusão limitada e realce pós-contraste.Ele recebeu radioterapia sem qualquer melhora perceptível da dor.O serviço de neurocirurgia recomenda não realizar cirurgias de emergência.Portanto, a radiologia intervencionista (RI) foi necessária para tratamento adicional devido à dor intensa e ao risco de instabilidade e possível compressão da medula espinhal.Após avaliação, optou-se pela realização de plastia percutânea da coluna C2 guiada por TC por via póstero-lateral.
O painel A mostra irregularidades corticais distintas (setas) no lado anterior direito do corpo vertebral C2.Expansão assimétrica da articulação atlantoaxial direita e irregularidade cortical em C2 (seta grossa, B).Isto, juntamente com a transparência da massa no lado direito de C2, indica uma fratura patológica.
O paciente foi colocado em decúbito lateral direito e 2,5 mg de Versed e 125 μg de fentanil foram administrados em doses divididas.Inicialmente, o corpo vertebral C2 foi posicionado e 50 ml de contraste intravenoso foram injetados para localizar a artéria vertebral direita e planejar a trajetória de acesso.Em seguida, uma agulha introdutora de calibre 11 foi avançada até a parte póstero-medial do corpo vertebral a partir da abordagem póstero-lateral direita (fig. 2a).Uma agulha curva Stryker TroFlex® foi então inserida (fig. 3) e colocada na parte medial inferior da lesão osteolítica C2 (fig. 2b).O cimento ósseo de polimetilmetacrilato (PMMA) foi preparado de acordo com instruções padrão.Nesta fase, sob controle fluoroscópico intermitente por TC, o cimento ósseo foi injetado através de uma agulha curva (fig. 2c).Uma vez obtido o preenchimento adequado da parte inferior da lesão, a agulha foi parcialmente retirada e girada para acessar a posição média superior da lesão (fig. 2d).Não há resistência ao reposicionamento da agulha, pois esta lesão é uma lesão osteolítica grave.Injete cimento PMMA adicional sobre a lesão.Foi tomado cuidado para evitar vazamento de cimento ósseo no canal espinhal ou nos tecidos moles paravertebrais.Após obter preenchimento satisfatório com cimento, a agulha curva foi retirada.A imagem pós-operatória mostrou vertebroplastia com cimento ósseo PMMA bem-sucedida (Figuras 2e, 2f).O exame neurológico pós-operatório não revelou defeitos.Poucos dias depois o paciente recebeu alta com colar cervical.Sua dor, embora não totalmente resolvida, foi melhor controlada.O paciente morreu tragicamente alguns meses após a alta hospitalar devido a complicações de câncer pancreático invasivo.
Imagens de tomografia computadorizada (TC) retratando os detalhes do procedimento.A) Inicialmente, uma cânula externa de calibre 11 foi inserida a partir da abordagem póstero-lateral direita planejada.B) Inserção de agulha curva (seta dupla) através da cânula (seta única) na lesão.A ponta da agulha é colocada mais abaixo e mais medialmente.C) Cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) foi injetado no fundo da lesão.D) A agulha dobrada é retraída e reinserida no lado medial superior e, em seguida, o cimento de PMMA é injetado.E) e F) mostram a distribuição do cimento PMMA após o tratamento nos planos coronal e sagital.
As metástases vertebrais são mais comumente observadas na mama, próstata, pulmão, tireoide, células renais, bexiga e melanoma, com menor incidência de metástases esqueléticas variando de 5 a 20% no câncer de pâncreas [6,7].O envolvimento cervical no câncer de pâncreas é ainda mais raro, com apenas quatro casos relatados na literatura, especialmente aqueles associados ao C2 [8-11].O envolvimento medular pode ser assintomático, mas quando combinado com fraturas, pode levar a dor e instabilidade incontroláveis, de difícil controle com medidas conservadoras, podendo predispor o paciente à compressão medular.Assim, a vertebroplastia é uma opção para estabilização da coluna vertebral e está associada ao alívio da dor em mais de 80% dos pacientes submetidos a esse procedimento [12].
Embora o procedimento possa ser realizado com sucesso no nível C2, a anatomia complexa cria dificuldades técnicas e pode levar a complicações.Existem muitas estruturas neurovasculares adjacentes a C2, pois é anterior à faringe e laringe, lateral ao espaço carotídeo, póstero-lateral à artéria vertebral e ao nervo cervical e posterior ao saco [13].Atualmente, quatro métodos são utilizados na PVP: anterolateral, posterolateral, transoral e translacional.A abordagem anterolateral geralmente é realizada em posição supina e requer hiperextensão da cabeça para elevar a mandíbula e facilitar o acesso a C2.Portanto, esta técnica pode não ser adequada para pacientes que não conseguem manter a hiperextensão da cabeça.A agulha é passada através dos espaços parafaríngeo, retrofaríngeo e pré-vertebral e a estrutura posterolateral da bainha da artéria carótida é cuidadosamente manipulada manualmente.Com esta técnica, são possíveis danos à artéria vertebral, artéria carótida, veia jugular, glândula submandibular, orofaringe e nervos cranianos IX, X e XI [13].O infarto cerebelar e a neuralgia de C2 secundária ao vazamento de cimento também são considerados complicações [14].A abordagem posterolateral não requer anestesia geral, pode ser usada em pacientes que não conseguem hiperestender o pescoço e geralmente é realizada em posição supina.A agulha é passada pelo espaço cervical posterior nas direções anterior, cranial e medial, tentando não tocar a artéria vertebral e sua vagina.Assim, as complicações estão associadas a danos na artéria vertebral e na medula espinhal [15].O acesso transoral é tecnicamente menos complicado e envolve a introdução de uma agulha na parede faríngea e no espaço faríngeo.Além de possíveis danos às artérias vertebrais, esse método está associado a um maior risco de infecção e complicações como abscessos faríngeos e meningite.Esta abordagem também requer anestesia geral e intubação [13,15].Com acesso lateral, a agulha é inserida no espaço potencial entre as bainhas da artéria carótida e a artéria vertebral lateral ao nível de C1-C3, enquanto o risco de danos aos vasos principais é maior [13].Uma possível complicação de qualquer abordagem é o vazamento de cimento ósseo, que pode levar à compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas [16].
Observou-se que a utilização de uma agulha curva nesta situação tem certas vantagens, incluindo maior flexibilidade geral de acesso e manobrabilidade da agulha.A agulha curva contribui para: a capacidade de atingir seletivamente diferentes partes do corpo vertebral, penetração mais confiável na linha média, tempo de procedimento reduzido, taxa de vazamento de cimento reduzida e tempo de fluoroscopia reduzido [4,5].Com base em nossa revisão da literatura, não foi relatado o uso de agulhas curvas na coluna cervical e, nos casos acima, foram utilizadas agulhas retas para vertebroplastia posterolateral no nível C2 [15,17-19].Dada a anatomia complexa da região do pescoço, a maior capacidade de manobra da abordagem com agulha curva pode ser particularmente benéfica.Como mostrado no nosso caso, a operação foi realizada em posição lateral confortável e mudamos a posição da agulha para preencher diversas partes da lesão.Em um relato de caso recente, Shah et al.A agulha curva deixada após a cifoplastia com balão foi de fato exposta, sugerindo uma potencial complicação da agulha curva: o formato da agulha pode facilitar sua remoção [20].
Nesse contexto, demonstramos o sucesso do tratamento de fraturas patológicas instáveis ​​do corpo vertebral C2 usando PVP póstero-lateral com agulha curva e fluoroscopia por TC intermitente, resultando na estabilização da fratura e melhor controle da dor.A técnica da agulha curva é uma vantagem: permite alcançar a lesão por uma abordagem póstero-lateral mais segura e permite redirecionar a agulha para todos os aspectos da lesão e preencher a lesão de forma adequada e mais completa com cimento de PMMA.Esperamos que esta técnica possa limitar o uso da anestesia necessária para o acesso transorofaríngeo e evitar as complicações neurovasculares associadas às abordagens anterior e lateral.
Seres Humanos: Todos os participantes deste estudo deram ou não consentimento.Conflitos de interesse: De acordo com o Formulário Uniforme de Divulgação do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte: Informações sobre pagamento/serviço: Todos os autores declaram que não receberam apoio financeiro de nenhuma organização para o trabalho submetido.Relações Financeiras: Todos os autores declaram que não possuem atualmente ou nos últimos três anos relações financeiras com qualquer organização que possa estar interessada no trabalho submetido.Outras Relações: Todos os autores declaram que não existem outras relações ou atividades que possam afetar o trabalho submetido.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 de maio de 2022) Vertebroplastia para fraturas patológicas de C2: um caso clínico único pela técnica da agulha curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.O uso, distribuição e reprodução ilimitados em qualquer meio são permitidos, desde que o autor e a fonte originais sejam creditados.
Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob a Licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução irrestrita em qualquer meio, desde que o autor e a fonte sejam creditados.
O painel A mostra irregularidades corticais distintas (setas) no lado anterior direito do corpo vertebral C2.Expansão assimétrica da articulação atlantoaxial direita e irregularidade cortical em C2 (seta grossa, B).Isto, juntamente com a transparência da massa no lado direito de C2, indica uma fratura patológica.
Imagens de tomografia computadorizada (TC) retratando os detalhes do procedimento.A) Inicialmente, uma cânula externa de calibre 11 foi inserida a partir da abordagem póstero-lateral direita planejada.B) Inserção de agulha curva (seta dupla) através da cânula (seta única) na lesão.A ponta da agulha é colocada mais abaixo e mais medialmente.C) Cimento de polimetilmetacrilato (PMMA) foi injetado no fundo da lesão.D) A agulha dobrada é retraída e reinserida no lado medial superior e, em seguida, o cimento de PMMA é injetado.E) e F) mostram a distribuição do cimento PMMA após o tratamento nos planos coronal e sagital.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) é nosso processo exclusivo de avaliação de revisão por pares pós-publicação.Saiba mais aqui.
Este link o levará a um site de terceiros não afiliado à Cureus, Inc. Observe que a Cureus não é responsável por qualquer conteúdo ou atividades contidas em nossos sites parceiros ou afiliados.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) é nosso processo exclusivo de avaliação de revisão por pares pós-publicação.O SIQ™ avalia a importância e a qualidade dos artigos utilizando a sabedoria coletiva de toda a comunidade Cureus.Todos os usuários registrados são incentivados a contribuir para o SIQ™ de qualquer artigo publicado.(Os autores não podem avaliar seus próprios artigos.)
Classificações elevadas devem ser reservadas para trabalhos verdadeiramente inovadores nas suas respectivas áreas.Qualquer valor acima de 5 deve ser considerado acima da média.Embora todos os usuários registrados do Cureus possam avaliar qualquer artigo publicado, as opiniões dos especialistas no assunto têm um peso significativamente maior do que as opiniões dos não especialistas.O SIQ™ de um artigo aparecerá ao lado do artigo após ele ter sido avaliado duas vezes e será recalculado a cada pontuação adicional.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) é nosso processo exclusivo de avaliação de revisão por pares pós-publicação.O SIQ™ avalia a importância e a qualidade dos artigos utilizando a sabedoria coletiva de toda a comunidade Cureus.Todos os usuários registrados são incentivados a contribuir para o SIQ™ de qualquer artigo publicado.(Os autores não podem avaliar seus próprios artigos.)
Observe que, ao fazer isso, você concorda em ser adicionado à nossa lista mensal de boletins informativos por e-mail.